Formulaire d'échange d'informations avec La Petite Jauce - Amirando

Nom
Prénom
Rue
Nº
Bte (*)
Code Postal
Localité
Téléphone (*)
E-mail
(*) Mention non obligatoire
Je sélectionne les options souhaitées et ensuite remplis la ou les rubrique(s) concernée(s) ci-dessous:
	Adhésion à La Petite Jauce - Amirando Trimestriel Verts Propos Espace membre de La Petite Jauce - Amirando Commentaire
Pour être membre adhérent de notre ASBL et soutenir nos actions, il suffit de verser une cotisation familiale de minimum 10,00 euros pour 12 mois au compte 068-0633910-42 de Petite Jauce ASBL à Orp Jauche en précisant vos nom et adresse en communication ce qui vous permettra, selon les options que vous aurez choisies via ce formulaire, de recevoir chez vous par la poste, et/ou via notre forum, notre trimestriel Verts-Propos qui relate nos actions et activités....
Pour votre adhésion ou résiliation à La Petite Jauce - Amirando, veuillez sélectionner une des options suivantes:
	Je souhaite me faire membre de La Petite Jauce - Amirando et je verse minimum 10,00 euros pour 12 mois au compte 068-0633910-42 de Petite Jauce ASBL à Orp Jauche en précisant nom et adresse en communication Je ne souhaite plus être membre de La Petite Jauce - Amirando (Une confirmation vous sera envoyée par e-mail une fois votre résiliation effective)
Pour recevoir votre Verts Propos dans la ou les version(s) de votre choix, veuillez sélectionner l'une ou les 3 options suivantes:
	Je souhaite exclusivement accéder au Verts-Propos en version électronique couleur Acrobat PDF (Attention : Requiert d'être inscrit sur l'espace membre, voir option suivante) Je souhaite exclusivement recevoir le Verts-Propos en version papier Je souhaite recevoir le Verts-Propos en version papier et également accéder à sa version électronique couleur Acrobat PDF (Attention : Requiert d'être inscrit sur l'espace membre, voir option suivante)
Pour vous inscrire sur ou désinscrire de l'espace membre de la Petite Jauce - Amirando, veuillez sélectionner une des options suivantes:
	Je souhaite m'inscrire sur l'espace membre de La Petite Jauce - Amirando Je souhaite me désinscrire de l'espace membre de La Petite Jauce - Amirando
Laissez votre commentaire éventuel ci-dessous